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第四百二十三章 入口与出口

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“你第一次治疗后,是不是完全好了?”

“可以这么说吧,至少大小便是可以控制住了,哪种麻木感也消失了,但手脚的力量还是不如以前。还有,上次在南江医院住院后,便一直感到疲乏,心悸。”

“现在还有这种情况吗?”

“有。”

“你第一次发病前,有什么不舒服吗?”

“嗯……我记起来了,发病前,喉咙痛,发烧。”

“哦,有发烧?还记得最高多少度吗?”

“记得,当时最高烧到39.1度,医生很快就给我用药,体温也很快恢复正常。”

“好,你平躺着,我来为你检查一下。”

林琳说罢,便动手做检查。

这是黄瑞第一次看林琳做体格检查,那娴熟的手法,让黄瑞看得很舒服,也深感佩服。

做完体查,林琳告诉病人,安心治病,医生会尽力找出病因,进行针对性的后续治疗。

林琳洗完手,回到医生办公室坐好。

“大家讨论讨论吧。”林琳想看看,董华宇接管后,科室的情况怎么样。

“我是主管医生,我先说说我的看法。”张翠翠首先发言。

“患者是一位女性,反复发作性大小便失禁,四肢麻木、发力。”

“今天看林院长体查,发现病人有明显的‘马鞍型’痛触觉障碍,肛门反射消失。”

“同时,病人也有四肢的麻木和乏力,以双下肢为主,但双上肢也有。病人的病理征比较矛盾,双下肢的腱反射减弱,但巴氏征却是阳性的。”

“病人入院后,对激素的治疗非常敏感,症状很快得到极大的改善,这与病人第一次发病的情况类似。”

“这个病人的定位诊断,我考虑以脊髓损害为主,而且,这种损害分布比较散,有高位的脊髓,也有低位的脊髓受损。”

“其中,根据林院长今天问的病史和体查结果,我认为,主要的病灶,在骶髓2-4节段之间。”

“至于定性诊断,我还是认为,是以脊髓损害为主的视神经脊髓炎。”

“下一步的诊断,我建议,做一个以骶髓2-4为中心的磁共振检查。”

“治疗上,继续维持原方案不变。我的发言完毕,请各位老师指正。”

“我同意张医生的意见。我必须进行自我反省,病人的‘马鞍型’感觉障碍如此明显,我们却没有检查出来。”

“不是我们不会检查,而是没有想到这方面的问题。我心中始终有个疑问,骶髓损害,不是出现便秘和尿潴留吗?为什么这个病人会出现二便失禁呢?”刘玉兰在承认自己的不足后,提出了她的困惑。

“这是我第一次跟林院长查房,从中学到了很多知识。比如如何询问病史,如何关注细节,如何做神经系统的体查法。”

“我以前以为,神经系统体查法,谁都会,不是什么难事。今天,看见林院长为病人检查,才知道自己是多么的肤浅。”

“只有标准全面的手法,才能将病人隐藏的体征找出来。”

“刚才张医生和刘老师的话,我也十分认同。在专业上,还有很多需要我去学习的地方。”黄瑞的话,发自内心。

“从以前丁主任在的时候起,我就发现,一些我们认为很简单的问题,经过林院长的查房,林院长总能挖出很多我们没有注意到的细节。”

“这个病人,正如黄医生说的那样,我们确实疏忽了重要的细节,从而使我们感到迷茫,不敢轻易让病人出院。”

“其实,我也有刘老师同样的问题。”董华宇没有再进行分析,而是跟着刘玉兰,想搞清楚这个问题。

“董主任的话,我也很认同。在林院长的身上,我们见证了很多奇迹了。包括别人诊断不出来的,他诊断出来了。别人不敢治疗的,他下手了,而且治好了。”

“像今天这个病人,看似很简单,其实非常复杂。我从医三十多年,也不敢说个准,因为中间牵扯到的各种部位的神经解剖和功能,很难理得清楚。”凌晓云也不敢对这个病人进行分析。

“今天有这么多实习同学和进修医生在,我就借这个机会,和大家一起探讨和学习一下。”

“这个病例,其实是一个很好的、学习脊髓解剖和大小便控制通路的教材。”

“刚才凌主任说的,我非常同意。我能感受到凌主任的谨慎,这种谨慎,是我们医生必须具备的素质。”

“要想成为一位优秀的神经内科医生,没有什么捷径可走。每个人,都必须熟读和理解神经解剖、神经生理、神经病理和神经系统疾病的临床。这些知识学得是否扎实,会在临床上体现出来。”

“所有的基础知识,都能在临床找到出口。所有的基础知识,都能为临床提供强大的支撑,同样地,临床上所有的问题,都能为基础研究提供非常理想的入口。”

“具体到这个病人,大家的定位诊断,我是认可的。张医生的发言,显示出她扎实的基本功,很好的逻辑思维能力,希望张医生能保持这种风格,我非常看好张医生的将来。”

“好了,回到这个病人身上。既然定位在以骶髓第二至第四节段的病变为主,检查肯定要围绕着这个节段进行。”

“支配大小便活动的低级中枢在骶髓2-4,高级中枢在顶叶靠近中央前回处。”

“刚才大家提到的问题,其实,涉及的是我曾经在神经病学总论时讲过的问题,那就是刺激性病灶和破坏性病灶的问题。”

“大小便控制的高级中枢,主要支配人对大小便的、有意识的控制。一旦这个部位损害,或者这个部位以下的传导束被破坏,病人变会出现二便失禁。”

“具体到这个病人而言,在病人的骶髓2-4节段里,其实就是一个破坏性的病变。”

“破坏性的病变,体现在病人出现典型的‘马鞍型’感觉障碍,符合这个节段的损害的解剖分布。”

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